Premortem, czyli pacjent żyje

Katastrofa w Czarnobylu, zatonięcie Titanica, wybuch wahadłowca Challenger. Po tragicznych wpadkach wyciągamy wnioski, aby nigdy więcej nie dopuścić do czegoś podobnego. Zwykle nieudolnie. Czy do rozwoju potrzeba nam bolesnych pomyłek?

An ounce of prevention is worth a pound of cure – mówił Benjamin Franklin, co można przetłumaczyć na nasze „lepiej zapobiegać niż leczyć”. Podobną drogą poszedł twórca metody premortem, która służy lepszemu podejmowaniu trudnych decyzji i pomaga uniknąć Czarnobyli, Titaniców, Challegerów…

Czarnobyl, 26 kwietnia 1986 rok

W Prypeci już nikt nie pojeździ na tym diabelskim młynie

Radzieccy technicy przeprowadzają nocny test stabilności czwartego reaktora. Wyłączają m.in. system regulujący zasilanie oraz układy bezpieczeństwa. Seria błędnych decyzji i niesprawdzonych wcześniej rozwiązań następuje w sekwencji równie wybuchowej, co reakcja łańcuchowa atomu. Nikt nie ma już kontroli nad reaktorem. Około 1:30 następują wybuchy, które niszczą konstrukcję części elektrowni. Atmosferę zatruwa materiał radioaktywny. Już dzień później kończy się żywot pobliskiego miasta Prypeć, z którego ewakuowano wszystkich mieszkańców.

Po katastrofie zebrali się eksperci, którzy dokonali „sekcji zwłok” na miejscu wybuchu. Przeanalizowano błędy i wszelkie zaniedbania, dzięki którym staliśmy się mądrzejsi. Tylko jakim kosztem?

Eksplozji w Czarnobylu by nie było, gdyby wcześniej Gary Klein przedstawił strategię premortem (nazwa przeciwstawna dla postmortem – dosł. po śmierci). – Postmortem to medyczne badanie, które pozwala specjalistom i rodzinie dowiedzieć się o przyczynie śmierci pacjenta. Zyskują wszyscy poza, rzecz jasna, pacjentem. Premortem pojawia się na początku projektu, zamiast na jego końcu. W ten sposób można usprawnić projekt, a nie przeprowadzić autopsję – pisze Klein w „Harvard Business Review”. Zamiast robienia „sekcji zwłok” zmian można dokonać jeszcze przed wpadką.

Wynagrodzenie pesymizmu

Koncepcja jest rewolucyjna, a jednocześnie wyjątkowo prosta. Przed podjęciem decyzji (jak test wytrzymałości reaktora atomowego lub puszczenie w kosmos siedmiu ludzi, ale też przy praktycznie każdej życiowej zmianie) zakłada się kompletne, druzgocące niepowodzenie projektu. Pacjent nie żyje – na szczęście tylko na papierze. Teraz należy zająć się wyszukiwaniem przyczyn tego olbrzymiego fiaska. Zamiast zastanawiać się, co może się nie udać, myślimy o tym, dlaczego się nie udało.

Tyle zostało z Challengera

Przyczyny niepowodzeń z reguły można dostrzec dużo wcześniej. Niewydolność zabezpieczeń reaktora w Czarnobylu lub za zimna temperatura powietrza w momencie startu Challengera niepokoiły osoby pracujące wokół tych projektów przed tragicznymi skutkami zaniedbań. Dlaczego nie mieli siły przebicia?

Trudno jednak o wyliczanie kolejnych błędów, powodowanie opóźnień lub podnoszenie kosztów całej operacji, w sytuacji, gdy większość okazuje podekscytowanie potencjalnym sukcesem. Wówczas mało kto zbiera się na odwagę, żeby głośno mówić o możliwym niepowodzeniu i to w kluczowym momencie, gdy jest jeszcze czas na zmianę. Któż chciałby być odbierany jako pesymista, hamulec, wyrzutek lub malkontent w swoim środowisku? Często pochopne decyzje biorą się z emocjonalnego przywiązania do projektu, nieuzasadnionej pewności siebie lub chęci przyspieszenia jego realizacji (jak w Czarnobylu, gdzie przez pośpiech zaniedbano  wdrożenie wcześniej planowanych procedur bezpieczeństwa). – Chrzanić te torpedy, bo i tak się uda – mówi Klein o podobnym podejściu.

Wtedy do akcji wkracza premortem. Tutaj nikt nie będzie odbierany jako przesadny krytykant, ponieważ od zabierających głos oczekuje się myślenia o przyczynach klęski. Wymienienie kluczowej wady projektu jest wynagradzane, co sprawia, że zanika strach przed wypowiadaniem niepochlebnej opinii. – Zbyt wielu ludzi obawia się odezwać o swoich wątpliwościach podczas najważniejszej fazy planowania – zaznacza Klein.

Przepis na premortem

Składniki:

  • grupa zaangażowanych ludzi (co dwie głowy to nie jedna…, choć ostatecznie da się to robić w pojedynkę)
  • kartki papieru i długopisy

Przygotowanie:

  1. Uświadomcie sobie, że planowany projekt się nie udał. Kompletna kompromitacja, a były tak duże oczekiwania…
  2. W grupie wypiszcie napotkane przyczyny tej klęski. Każdy ma ten sam głos, niezależnie od pozycji w hierarchii lub doświadczenia. (Wszyscy przecież znają się na swoich sprawach, do których wglądu czasem nie ma nikt inny. Każda perspektywa jest tu równie istotna – na przykładzie Czarnobyla od podstawowego mechanika, do dyrektora całej elektrowni).
  3. Zaprezentujcie swoje pomysły. Chodzi o sprawy duże i małe, abstrakcyjne lub nie. Przydać się może nawet założenie, że osobę odpowiedzialną np. za reklamę organizowanego koncertu porywa UFO. Co wtedy? Co jeśli, bardziej przyziemnie, padnie serwer naszej strony internetowej?
  4. Spiszcie wszystko na osobnej kartce. Jeszcze nie myślcie o rozwiązaniach.
  5. Wybierzcie dwa, trzy główne zmartwienia. Włóżcie do lodówki na jakiś czas.
  6. Na następnym spotkaniu pokażcie możliwości uniknięcia tych problemów. Dokonajcie niezbędnych zmian. Voilà! Właśnie uniknęliście spektakularnej katastrofy.

Bibliografia:

  • Klein Gary, The Power of Intuition, MIT Press, Cambridge 2003.
  • Klein Gary, Performing a Project Premortem, „Harvard Business Review”, wrzesień 2007.
  • Brown Paul, Analyzing Failure Beforehand, „New York Times”, 22 września 2007.
  • Burkeman Oliver, This column will change your life: hindsight – it’s not just for past events, „The Guardian”, http://www.theguardian.com/lifeandstyle/2014/may/10/hindsight-in-advance-premortem-this-column-change-life.
  • Serrat Olivier, The Premortem Techinque, Cornell University ILR School, http://digitalcommons.ilr.cornell.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1218&context=intl.
  • Tervooren Tyler, The Pre-Mortem: A Simple Technique To Save Any Project From Failure, Riskology.co, http://riskology.co/pre-mortem-technique/.
  • Encyclopedia Britannica, Chernobyl disaster, http://www.britannica.com/EBchecked/topic/109428/Chernobyl-disaster.
Udostępnij: